Brevet fédéral
Spécialiste en assurance-maladie BF
assurer, conseiller, calculer, documenter
Que fait un/une spécialiste en assurance-maladie BF ?
Une fonction dans le domaine de l’assurance-maladie requiert non seulement des connaissances médicales, mais aussi des connaissances en matière d’économie, de contrats et de législation. La formation de spécialiste en assurance-maladie couvre les aspects légaux et commerciaux.
Les spécialistes travaillent dans des entreprises d'assurance-maladie et contrôlent les factures d'hôpital et de médecin des clients. Ils possèdent de larges connaissances dans le domaine de l’assurance-maladie obligatoires et privées en tenant compte des dispositions légales et des conditions générales de l’entreprise. Ils sont responsables d’un secteur tel que le contrôle et la clarification du droit aux prestations, le conseil aux assurés, le suivi des données personnelles et d’assurance, la gestion des assurances complémentaires. Ils contrôlent les prestations médicales et de soins et ordonnent le paiement. Ils clarifient les règlements de sinistres et coordonnent les versements avec d'autres assurances.
Ils conseillent les clients sur les offres et les prestations de «leur» entreprise d’assurance-maladie relatives aux assurances de base et aux assurances complémentaires. Ils définissent les limites dans le management du risque et effectuent les prestations. Ils transmettent, en respectant la loi sur la protection des données, des renseignements aux autorités, aux tribunaux et à d'autres assurances. De plus, ils initient les nouveaux collaborateurs à leur domaine de tâches.
Quoi et pourquoi?
- Afin que les cas de prestations exigeants soient traités de manière efficace et légale, le spécialiste en assurance-maladie s'en occupe rapidement.
- Afin que le sinistre puisse être réglé le plus rapidement possible, la spécialiste en assurance-maladie coordonne les prestations avec les assurances et les autorités concernées et applique les dispositions légales.
- Afin que la cliente puisse opter pour des prestations d'assurance adaptées à ses besoins, le spécialiste en assurance-maladie la conseille et la renseigne sur les assurances complémentaires.
- Afin de ne pas encourir de peine, la spécialiste en assurance-maladie respecte toujours les dispositions légales et les prescriptions relatives à la protection des données.
Les faits
- Admission
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Pour pouvoir passer l'examen:
a) formation professionnelle initiale (CFC), maturité gymnasiale, formation à une école de commerce ou formation équivalente plus 3½ ans d’expérience professionnelle, dont 2 dans le domaine des assurances-maladies selon la loi sur l’assurance-maladie (LAMal) ou;
b) certificat fédéral de capacité d'employé/e de commerce CFC – santésuisse et 2½ ans d'expérience professionnelle dans l’assurance-maladie (LAMal). - Formation
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Le cycle de préparation dure 3 semestres en parallèle à une activité professionnelle et comprend 18 séminaires d’un jour et environ 400 heures de travail personnel.
Remarque: les frais de cours sont partiellement couverts par la Confédération. Toutes personnes ayant suivi un cours préparatoire aux examens professionnels peuvent adresser à la Confédération une demande de subvention pour le remboursement de 50% des frais des cours (9'500.– maximum) et pour le remboursement de la contribution supplémentaire de 4'000.– (réservé aux entreprises membres) du fond de formation continue. - Les aspects positifs
- Les spécialistes en assurance-maladie peuvent exercer des activités exigeantes et à responsabilité dans le domaine de l'assurance-maladie sociale et veillent ainsi au bon déroulement des processus d'assurance.
- Les aspects négatifs
- Parfois, la situation devient inconfortable, par exemple lorsque des parties font valoir leurs droits par une action en justice. Il est alors indispensable d'avoir des connaissances approfondies en matière d'administration de la justice et de pratique administrative ainsi qu'en matière d'assurances sociales et privées.
- Bon à savoir
- Les spécialistes travaillent comme cadres moyens dans des centres de prestations, des centrales d'encaissement, des agences, le conseil à la clientèle ou la gestion des produits d'assurances maladie. D'autres employeurs sont des assurances sociales, des offices de décompte de fournisseurs de prestations ou les administrations cantonales.
TOP 10 requis
Plans de carrière: Spécialiste en assurance-maladie BF
Études post-diplômes.
Economiste d’entreprise HES dans le domaine de «Business Administration» avec la spécialité «Risk and Insurance» (Bachelor)
Economiste en assurance ES, économiste d’entreprise ES (diplôme fédéral)
Expert/e en assurance-maladie DF (diplôme fédéral)
Spécialiste en assurance-maladie BF
Formation professionnelle initiale achevée (CFC), maturité gymnasiale ou formation d'une école de commerce (voir admission)